世界第一的国民健康管理，为什么不是美国是日本？

科普 2024年12月20日 18:50 7 师颖

日本健康管理因何而强？来源：璞公英/格隆汇/经济观察报 01｜切断“以药养医”，让医生凭医术挣诊疗费自古以来，日本和我们一样用中医疗法望闻问切、制剂针灸。中医至今在日语中仍被称作“汉方医”，为此，早在明治维新初期的1874 年，当时的日本政府就已经在医疗制度纲领文件《医制》中提出要实现“医药分业”。但这一目标在此后的很长一段时间内未能实现。即使在二战后美军托管时代再次提出“建设现代医药制度”的目标，也仍未取得进展。那时的日本，医药费用奇高，而且药品安全事故频发。甚至连当时的美国驻日本大使都在手术中遭受输血感染，并最终死于感染引发的并发症。在日本，“医药分业”过程如此艰难的原因是多方面的。由于患者在医、患、药三方的关系中处于弱势，日本政府在1957 年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项现有医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。根据国民健康保险的规定，凡日本公民，必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后再到医院看病，个人只需承担诊疗费和医药费的50%。这一制度经过数次修改，到今天，个人承担的费用已经降到30%，保险范围也从日本公民，扩大到了在日居住的外国人，这其中自然也包括留学、工作在日本的中国人。在切断了医生和药品供应商之间的利益链条后，日本政府采用了一项建设性的措施，使得医生这一行业，成为全社会敬仰的高薪职业。如今在日本，患者求医的基本流程是：通过这个流程可以发现，在日本，医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，从而获取相应的收入。然而，单纯依靠诊疗，怎么能保障医生的收入呢？日本政府为此采取的措施其实很简单：将医生划入高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。1974 年2 月，当时的日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%，同年10 月再提升4 倍达到年初的8.3 倍。正是因为有了这一举措，1974 年被称为“日本医药分业元年”。到了1990 年，医生的诊疗报酬已经比30 年前提高了12 倍。大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。医生的收入、社会地位自此与其医术形成正比。 02｜与健康管理配套的医疗服务体系日本的医疗服务提供者主要为私营医院与医师。在日本，大约 95% 的诊所（医师办公室）和 80% 的医院是私营的，而享有盛誉的大型医院则主要为公共教学型医院。私人诊所与私营医院门诊部实施初级医疗服务，其间竞争也相当激烈。同时，日本所有的医院均为非营利性质的，禁止营利性医院经营。日本的医疗费用包括三部分：患者看病时个人交付的费用、国民的健康保险费、国家和地方政府的医疗补助。各地方政府在上一年医疗费总额中，减去政府的医疗补助和患者个人交付的部分，剩下的就是国民健康保险费。国民健康保险费根据每家和每位居民的收入分摊，收入不同，交付的国民健康保险费也不同。医疗费用总额不同，每人每年交付的保险费也不同。保险费包括雇主为雇员缴纳的保险费（SHI）、投保者缴纳的保险费，以及地方与中央政府补贴。目前，日本医疗保险费率为工资收入的 8% 左右。医院、诊所经医疗保险组织审核批准，取得为被保险者提供医疗服务的资格。医疗机构定期将医疗结算清单送交医疗保险部门，并由其委托医疗费用支付基金会和国民健康保险团体联合会（第三方机关）进行审查，在无资源浪费的情况下进行支付。通过建立全民参保的国民健康保险制度，切断了医生和药品供应商之间的利益链条，通过政府确定药价，药品制造和经营企业的利润在一定限度内得到保障。医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。医生的收入、社会地位自此与其医术形成正比。 03｜日本医疗对我国未来医疗发展的启示？日本一直是以民营医院为主，从单家医院的平均床位数量来看，规模平均约为民营的两倍左右。我国则以公立医院为主，近年来由于政策鼓励等因素民营医院在数量上超过了公立，但从规模来看公立医院仍然是主体，且公立与民营的平均规模差距逐渐扩大。对做中国市场的医药企业来说，以三甲医院为代表的大客户重要性非常高，需要更强的销售能力，但随着4+7集采和药品零加成政策的推行，疫情后公共卫生、分级诊疗制度的推进，二级医院以下偏向基层的医疗机构重要性提升，市场更为分散，药企和产业链上游对于基层医疗的重视程度将不断加大，销售队伍将继续壮大且下沉。在营利性质方面，日本规定无论公立还是民营医疗机构全部为非营利性医疗机构，即收入只能用于弥补医疗服务成本、不可用于投资者经济回报；中国公立医疗机构全部为非营利性，民营医疗机构部分为营利性，部分出于政策上的优惠设为非营利性。目前中国约65%的医院、75%的基层医疗机构为非营利性医疗机构。以日本经验来看，未来我国非营利性医疗机构将占据主旋律，无论民营医院还是基层诊所，非盈利性机构的规模将在民营医疗的各种混乱、竞争、中逐渐有序规范，向前发展。无论是营利性还是非营利性主导的医疗市场环境，在未来，以医生创业主导的“小、专、精”诊所，以诊金制为核心、体现医生价值点的新型诊所，都将能在时代中占据差异化服务的第一把交椅，肩负基础医疗保健的前排守门人。 / END /

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